専門外来再診予約
(注)気管支喘息･糖尿病は「公費医療券」が必要です
(注)診察券番号・備考以外は必須です

■専門外来の種類

低身長症 気管支喘息(公費) 思春期心身症 思春期相談 不登校 糖尿病(公費) 内分泌疾患

■診察券番号

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■性別

男性   女性

■年齢

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■電話番号

■予約日

選択して下さい 1月17日（土） 1月18日（日） 1月24日（土） 1月25日（日） 1月31日（土） 2月 1日（日）

■予約時間

選択して下さい 12:30 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00

■メールアドレス

■備考（連絡事項）

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